메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회(ESC)가 비심장 수술을 받는 65세 이상에 심장 검진을 권고하고 나섰다. 심장과 관련되지 않은 수술 이후에도 심혈관계 합병증이 발생 위험이 높아진다는 점에서 고령층에는 심장검진을 통한 예방 전략의 혜택이 더 크다는 판단이다.ESC는 2022 연례회의를 통해 수술 전후 검사에 대한 지침을 마련, 공개했다.가이드라인에 따르면 심장 검진은 비심장 수술을 앞두고 있는 65세 이상 건강한 사람에게도 권장된다.전 세계적으로 매년 3억명 이상의 사람들이 수술을 받는 것으로 추정되는데 주요 수술의 거의 85%는 심장과 관련이 없는 비심장 수술이다. 문제는 비심장 수술에서도 심근경색, 혈전증, 심장박동장애, 폐색전증, 뇌졸중, 사망 등 심혈관계 합병증이 발생한다는 것. 유럽에서만 비심장 수술로 연간 최소 66만 건의 주요 심혈관 합병증이 발생하는 것으로 추산된다.자료사진ESC는 심혈관 합병증을 예방하기 위해 비심장 수술을 받는 환자의 수술 전후 관리에 대한 지침을 마련, 환자가 심혈관 합병증의 가능성을 낮추기 위해 수술 전후에 취할 수 있는 조치를 개략적으로 제시했다.먼저 수술은 30일 이내에 심혈관 질환으로 인한 심장마비, 뇌졸중 또는 사망의 가능성에 따라 낮은(1% 미만), 중간(15% 이상), 높은(5% 이상) 수술 위험으로 분류된다.고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 등의 관리를 위해 수술 전 4주 이상 금연을 권장되고 수술 전에 빈혈 여부를 확인해야 한다. 환자가 약물, 특히 혈액 희석제를 복용하는 경우, 의사는 이러한 약물을 일시 중지할지 또는 계속할지 여부를 알려야 한다.위험 평가는 개별화된 의사 결정이 이뤄질 수 있도록 환자 상태와 수술 위험성을 함께 고려해야 한다. 지침은 "수술의 유익성과 위해성에 관한 환자의 가치와 선호도를 고려하는 것이 중요하다"며 "환자가 의사 결정에 관여하는 것이 중요하고 이는 수술 선택 여부, 수술 시기, 마취 선택에 있어 특히 중요하다"고 제시했다.기존의 심장 질환은 수술 전후 심혈관 합병증의 위험을 증가시키며, 특히 고령의 환자들에게서 위험성이 커진다. ESC는 관상동맥 질환이 있는 모든 환자는 심장 진단을 받아야 한다고 제시했다.또 비심장 수술 전에 스텐트 또는 우회 수술로 침습적 진단 검사 및 혈관 재생에 대한 결정은 증상 및 심장 혈관 협착 또는 폐색 유무에 기초해 개별화돼야 한다고 권고했다.증상성 판막질환 환자, 특히 대동맥판막 협착증 또는 승모판 역류 환자는 중간~고위험 비심장 수술을 받을 때 합병증의 위험이 더 높다. 지침은 대동맥판막 협착증의 심각도와 예정된 비심장 수술의 긴급성과 난이도에 따라 수술 또는 경피적 승모판막 성형술, 풍선 판막 성형술을 권장했다.중증 승모판 역류 환자는 심부전이 자주 발생해 중간~고위험 비심장 수술 후에 합병증의 위험을 배가시킨다. 지침은 해당 환자의 비심장 수술 전 경피적 또는 외과적 승모판막 치환술을 고려할 수 있다고 제시했다.항부정맥제를 계속 복용해야 하는 부정맥 환자는 심전도 검사를 통한 수술 전 심장검진이 권장되고 심장 박동기 또는 이식형 심장 제세동기가 있는 환자는 수술 전에 장치를 점검해야 한다.또 45~65세 심혈관 질환의 징후나 증상, 병력이 없는 환자의 경우 고위험 비심장 수술 전에 심전도(ECG)와 트로포닌 측정을 고려할 수 있다.

메디칼타임즈=최선 기자미국심장학회가 2일부터 4일까지 3일 일정으로 개최됐다.미국심장학회(ACC 2022)에서 RNA 접근 약제 등 신개념 치료제 관련 임상이 공개되며 향후 추가 임상 가능성 및 상업적 성공 가능성을 진단하는 계기를 마련했다.PCSK9 억제제 알리로쿠맙은 스타틴과의 병용요법 시 관상동맥 플라크 감소 효과로, 베일을 벗은 siRNA 치료제 SNL360은 약 100%에 달하는 지단백 감소 효과로 눈도장을 찍은 반면 차세대 항응고제 에독사반은 TAVR 시술 후 최적 항응고제 기대주에서 탈락할 위기에 처했다.심부전 환자에서 저염식이 필요하다는 통설을 깬 임상 연구 등 이번 ACC 2022에서 주목을 받은 주요 임상을 정리했다.▲PCSK9 억제제 알리로쿠맙, 급성심근경색증 환자에서 효용LDL 콜레스테롤 감소에 강력한 효과를 지닌 PCSK9 억제제 알리로쿠맙이 급성심근경색증에도 활용될 가능성이 제시됐다.알리로쿠맙을 고강도 스타틴 요법에 추가한 것이 관상동맥성 동맥경화에 영향을 미치는지 살핀 PACMAN-AMI 임상 결과가 3일 공개됐다.임상은 급성 심근경색으로 관상동맥 중재시술을 받은 환자 300명을 대상으로 고강도 스타틴 요법(로수바스타틴 20mg)에 52주 동안 알리로쿠맙 150mg을 추가(n=148)해 위약군(n=152)과 죽종 볼륨의 변화를 살폈다.분석 결과 265명(88.3%)이 537개 동맥에서 IVUS 영상을 통해 52주 동안 평균적인 죽종 부피 변화율은 알리로쿠맙이 -2.13%이고 위약 -1.21%이었다.알리로쿠맙을 고강도 스타틴 요법에 추가한 결과 관상동맥 플라크 감소가 현저히 관찰된 것. 다만 연구진은 이같은 수치 변화가 실제 임상 결과를 개선하는지 여부는 추가 연구가 수행돼야 한다고 단서 조항을 달았다.▲siRNA 치료제 SNL360 베일…잠재력 확인아포지단백(a)의 간 생성을 감소시키기 위해 고안된 siRNA 방식 SNL360은 신 개념 치료제라는 점에서 이번 임상에 관심이 집중됐다.임상은 미국, 영국 및 호주에 위치한 5개의 의료기관에서 Lp(a) 혈장 농도 150nmol/L 이상이고 임상적으로 심혈관 질환이 없는 성인을 대상으로 진행됐다.32명의 참가자들은 무작위로 위약(n=8) 또는 SNL360 30mg(n=6), 100mg(n=6), 300mg(n=6) 또는 600mg(n=6) 단일 용량을 제공받았고, Lp(a)의 혈장 농도 변화로 효과를 측정했다.분석 결과 평균 Lp(a) 농도는 위약군 238nmol/L, 30mg SLN360이 171nmol/L, 100mg SLN360이 217nmol/L, 300mg SLN360이 285nmol/L, 600mg SLN360이 231nmol/L이었다.전반적인 결과에 따르면 300mg 및 600mg의 SLN360을 투여받은 참가자는 기준선과 비교해 5개월째 Lp(a) 수치가 최대 96%에서 98%까지 감소한 반면 위약을 받은 사람들은 수치에 변화가 없었습니다.최고 용량은 LDL 콜레스테롤을 약 20%~25%까지 감소시켰다. 심각한 안전 문제는 보고되지 않았고 흔한 부작용은 주사 부위의 일시적인 통증이었다.연구는 추후 1년 동안 참가자를 추적하게 된다. 1상에서 성공적으로 데뷔한 만큼 다회 투여 요법의 안전성과 효능을 평가하기 위해 다른 연구와 함께 별도의 2상 시험이 진행된다.서울아산병원 박덕우 교수▲국내 연구진 출격…TAVR 시술 후 최적 항혈전요법은?경피적 대동맥판막 치환술(TAVR)을 받은 환자에서 에독사반 및 이중항혈전요법(DAPT)을 비교한 연구에서는 혈전증 발생에서 유의미한 차이가 발생하지 않았다.4일 ACC 2022에서 발표된 ADAPT-TAVR 임상은 국내 연구진인 서울아산병원 박덕우 심장내과 교수 주도로 진행됐다.ADAPT-TAVR 임상은 에독사반 30mg/60mg과 DAPT(아스피린+클로피도그렐) 두 그룹으로 나눠 6개월 투약후 혈전 발생을 비교했다.분석 려과 혈전증의 발생률은 DAPT 대비 에독사반 투여군이 수치적으로 더 낮았지만 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 색전증 사건 발생 및 출혈 발생에서도 두 그룹 모두 비슷했다.▲신 개념 심혈관 치료제 부파노르센, 임상 2상서 '쓴 맛'신 개념의 심혈관 유전자치료제로 관심을 받았던 부파노르센(Vupanorsen)은 TRANSLATE-TIMI 임상 2b상에서 쓴 맛을 봤다.부파노르센은 안지오포에틴 유사 단백질3(ANGPTL3)을 대상으로 하는 중성지방 및 콜레스테롤 신진대사 효소에 작용하는 기전이다. ANGPTL3의 억제는 중성지방과 콜레스테롤을 낮추기 위한 목표로 최근 설정되고 있다.이전의 연구에서 고중성지방혈증, 간정위축증 환자에 대한 월 80mg 부파노르센 피하주사는 중성지방을 현저히 감소시켰고 최고 용량에서 비 HDL 콜레스테롤 역시 감소시켜 기대감을 모았다.반면 TRANSLATE-TIMI 2b상에서 부파노르센은 중성지방 및 비HDL 콜레스테롤을 상당히 감소시켰지만, 비HDL 콜레스테롤의 22~27% 감소에 그쳤다. 이는 심혈관 위험 감소에 임상적으로 의미가 있는 정도가 아니며, 잠재적인 안전 문제도 제기됐다.부파노르센은 현재 잠정 개발이 중단된 상태다.▲심부전 환자에서의 저염식? "효과 없다"심부전 환자에서 저염식 식단이 효과적이라는 통설에도 불구하고 이를 반박하는 연구 결과도 이목을 끌었다.SODIUM-HF로 명명된 임상은 심부전 입원 환자를 대상으로 나트륨 섭취량이 임상 이벤트에 영향을 미치는지 확인하기 위해 수행됐다. 호주, 캐나다, 칠레 등 총 6개국 만성 심부전 환자 809명이 참가한 이번 임상은 심부전 환자의 나트륨 섭취 영향을 살핀 최대 규모, 최장 기간 임상으로 관심을 끌었다.분석 결과 식이 나트륨 섭취량을 하루 1500mg 미만으로 줄이는 전략이 심혈관계 원인이나 12개월 응급실 방문 위험을 줄이는 데 효과적이지 않았다.국제학술지 JAMA에 게재된 알리로쿠맙 및 siRNA 치료제 관련 임상 연구다만 연구진은 이같은 결과에 대해 코로나19가 영향을 미쳤을 수 있다며 확대 해석을 경계했다. 연구진은 "코로나19 팬데믹으로 임상이 조기에 중단됐다"며 "예상보다 적은 임상 사건이 발생했기 때문에 결과 자체가 저평가됐을 수 있다"고 해석했다.이어 "과거 지침은 심부전 환자의 나트륨 섭취량 감소를 강력히 권고했지만 최근 몇 년간은 데이터 부족으로 조언이 후퇴하고 있다"며 "대부분의 심부전 지침은 식이 요법 중 나트륨 섭취에 대한 어떠한 권고도 하지 않고 있다"고 지적했다.▲딜티아젬, 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 효과 실패칼슘채널차단제 계열의 고혈압, 협심증 치료제 딜티아젬에 대한 새 임상 결과 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 여부에 대해선 실패 판정을 받았다.EDIT-CMD 임상은 협심증과 폐쇄성 관상동맥질환(ANOCA)이 없는 환자를 대상으로 6주간 딜티아젬을 투약해 관상동맥 혈소판 기능장애 개선 여부를 살폈다.임상은 심장경련, 미세혈관 경련 또는 관상동맥 역류 및 미세혈관 저항을 가진 관상동맥 경련증 및 관상동맥 장애 증상자를 대상으로 했다.분석 결과 딜티아젬 복용군은 약 21%의 치료 성공률을 기록했는데 이는 위약과 비슷한 수준이었다. 두 그룹 모두 심막 경련 개선 외에 2차 연구종말점에서도 유의미한 차이는 발견되지 않았다.▲트라넥삼산, 비심장 수술 환자에서 출혈 ↓항섬유소용해제인 트라넥삼산(TXA)가 비심장 수술 환자에서 주요 혈관 결과에 영향을 미치지 않으면서도 심각한 출혈을 감소시킨 것으로 나타났다.POISE-3 임상은 비심상 수술 환자에 TXA룰 투약, 주요 장기 출혈 결과를 위약군과 비교했다. 분석 결과 TXA는 위약(9.1% 대 11.7%)에 비해 30일 동안 생명을 위협하는 주요 장기 출혈 위험을 24% 줄였다.연구진은 "전세계적으로 매년 3억명의 성인들이 큰 수술을 받고 있지만 대부분은 TXA를 받지 못한다"며 "동시에 매년 3천만 개의 혈액제제가 부족하고 수술로 인한 출혈이 전체 수혈의 최대 40%를 차지한다"고 지적했다.이어 "임상 결과 TXA를 사용하면 연간 800만 건 이상의 출혈을 피할 수 있다는 것을 암시한다"며 "TXA가 비심장 수술에서 표준 지침이 될 경우 대규모 공중 보건 및 임상적 편익을 얻을 수 있다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 오는 9월 1일부터 심장초음파 검사가 급여화 된다. 앞서 중증 4대질환에 한해 급여를 적용했던 것을 전체로 확대한다. 보건복지부는 23일 제17차 건강보험정책심의위원회에 심장초음파 건강보험 적용 방안을 부의안건으로 상정해 심의, 의결했다. ■급여화 이후 수가 어떻게 바뀌나 이날 건정심에서는 심장초음파 건강보험 급여 수준을 확정지었다. 비급여 관행가로 경흉부 단순검사 15만8365원, 일반검사 23만7500원, 전문검사 29만2016원에서 급여적용함에 따라 단순검사 9만4172원, 일반검사 14만8642원, 전문검사 21만6749원을 적용한다. 심장초음파 급여 확대 이후 변화 환자 본인부담금은 입원시 단순 1만8830원, 일반 2만9720원, 전문 4만3340원을 납부하면 된다. 외래시에는 단순 5만6500원, 일반 8만9100원, 전문 13만원만 부담하면 된다. 복지부는 이번 급여화로 인해 연간 약 250만명이 건강보험 혜택을 받을 것으로 전망했다. 이번 심장초음파 보험적용 기본원칙은 진료의사의 의학적 판단에 따라 심장질환이 있거나 의심이 되는 경우(1회), 일부 적응증 경과관찰시 연 1회에 필수급여를 인정한다. 경과를 관찰할 때 필수급여가 인정되는 범위는 ▲좌심실구혈률 40% 미만 심부전환자 ▲국소벽운동장애를 동반한 급성심근경색증 환자 ▲중등도 이상의 판막기능이상 환자 ▲경과관찰이 필요한 선천성 심질환자 ▲개심술 후 경과관찰이 필요한 환자 등으로 규정했다. 다만, 19세 미만의 아동환자에 대해서는 횟수제한이 없이 급여를 적용키로 했다. 또한 비심장 수술 전 시행하는 심장초음파 검사에 대해서는 심장기능 모니터링이 필요한 고위험 환자에 한해서만 필수급여를 인정하고, 무증상 및 저위험 환자에게 시행하는 수술전 심초음파는 비급여를 적용키로 했다. 심장초음파 급여화에 따른 총 재정소요는 연간 약 2800억~3500억원으로 급여화 이후 6~12개월 모니터링을 통해 연간 재정목표 초과할 경우 급여기준 변경 등 사후조치를 시행한다. ■소아심장 분야·고난이도 수가 개선 복지부는 이번 심초음파 급여화를 통해 필수 진료분야 중심의 수가개선을 기대하고 있다. 최근 저출산으로 아동 수 감소로 소아심장, 소아흉부, 소아마취 등 다학제진료에 필요한 의료 인프라 축소 상황 등을 고려해 소아심장 분야의 수가를 개선, 95억원의 예산을 쏟아 붓는다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 세부적으로 살펴보면 1세 미만의 심장 초음파 소아가산율을 1세미만의 경우 기존 50%에서 100%로 인상하고 6세 미만은 30%에서 50%로 인상해 63억원을 지원한다. 선천성 정액가산은 상급종합병원에 2만9731원에서 8만9193원으로 인상, 24억원을 지원하며 소아심장 관련 6개 항목은 30%를 인상, 8억원의 재정을 투입한다. 이밖에도 시행난이도가 높고 저평가 항목인 경식도·부하(약물, 운동), 심장 내 초음파 수가를 개선하는데 65억원의 예산을 지원하고 심장 시술 및 수술 등 관련 필수의료 항목을 인상하는데 310억원을 지원한다. 필수 진료분야 수가개선의 핵심은 업무량 및 난이도 등을 고려해 그동안 저평가된 항목에 대한 수가와 현장의료 인프라가 축소되고 있는 소아분야 수가 등을 우선 적용한 점이다. ■검사 행위주체 논란 여지 남겨 또한 이날 건정심에서는 심장초음파 급여화를 둘러싸고 논란이 된 보조인력 관련해서도 기준을 논의했다. 현재 의료법령 및 행정해석상 심장초음파는 의사가 직접 시행하는 것을 전제로 하되 의사의 1:1 지도하에서 방사선사와 임상병리사의 보조는 인정해왔다. 다만, 일부 임상현장에서 보조 인력 및 보조범위에 대한 쟁점이 존재해 의료법 및 의료기사법 규정과 해석에 관한 문제로 다양한 쟁점을 고려해 검토가 필요하다고 여지를 남겼다. 가령, 의사-보조인력간 업무범위, 교육과정, 임상현실, 의료서비스 질 관리 등에 미치는 영향 등을 검토하겠다는 여지를 둔 것. 복지부는 이번 심장초음파 급여기준은 의료진의 책임하에 영상획득, 판독소견서 작성 의무 등 시행주체가 의사라는 원칙을 제시하고 급여를 확대한 바 있다. 심초음파 보조인력 및 보고범위 문제는 지난 20일 열린 보건의료발전협의체 분과협의체 논의에 이어 이후에도 추가적인 논의를 이어갈 예정이다.

메디칼타임즈=박진규 기자머크 주식회사(대표이사 유르겐 쾨닉)는 지난달 1일 독일 뮌헨에서 열린 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)에서 '심혈관계 질환의 연속체에서 베타차단제'에 대한 심포지움을 개최하고 주요 역할에 대해 검토 및 발표했다고 9일 밝혔다. 심포지움의 공동좌장으로 참여한 이탈리아 산게랄도 병원의 맨시아 내과 과장은 "고혈압의 약물 치료에 있어, 전통적인 단계적 치료 모형 대신 근거중심 모형을 적용해야 한다"고 주장하며 "이는 2007년 유럽고혈압학회와 유럽심장학회(ESC)에서 발표한 환자의 임상적 특징에 따라 치료를 적용해야 한다는 가이드라인과 일맥 상통한다고 밝혔다. 유럽 가이드라인에 따르면, 베타차단제는 고혈압의 일차적인 치료를 위한 단독 또는 병용 요법에 적용 가능하며, 특히 심근경색 후의 고혈압 및 협심증 또는 만성심부전 환자의 고혈압 관리에 적합하다. DECREASE 등 기타 연구 결과에 따르면, 베타차단제는 비심장성 수술을 받은 고위험 관상동맥질환자의 수술 후 심장사건 예방에 뛰어난 효과를 나타낸다. DECREASE IV 연구는 비심장 수술을 받는 중등도 위험군 환자 1066명을 대상으로, 주술기 bisoprolol과fluvastain 단독요법, 두 약물의 병용 또는 비사용에 대한 다기관 개방형 임상실험이다. 이와 관련, 네덜란드 에라스무스 대학의 폴더만 내과 주임교수는 "bisoprolol은 30일 내 심장사 및 심근경색의 유의적인 감소를 나타냈으며, fluvastatin은 치료결과의 유의적인 개선효과를 보였다"고 밝혔다. 이 결과는 주술기의 중등도 위험 환자군에게 베타차단제의 일상적인 사용이 확대 적용될 가능성이 있음을 시사한다. 유럽에서 비심장성 수술을 받은 4천 만 명의 환자 중 대부분이 중등도 위험(intermediate risk)에 해당된다는 사실에 입각하면, 폴더만교수가 설명한 새로운 DECREASE IV 연구는 그 의미가 크다. 스웨덴 룬드 대학의 윌렌하이머 순환기내과 교수는 "CIBIS III연구 결과는 안정적인 경도 및 중등도 만성 수축기 심부전 환자의 초기 치료로서 bisoprolol 및 enalapril를 자유롭게 사용할 수 있음을 뒷받침한다"면서 만성 심부전의 현대 관리에 있어 베타차단제의 핵심적 역할에 대해 지적하고, 급사 예방을 위한 베타차단제의 조기 사용의 중요성을 강조했다. 독일 루드윅 맥시밀리언 대학의 어드만 내과 교수는 "만성심부전, 고혈압 환자 및 심근경색 후 환자에 대한 이중맹검 연구에서 베타차단제는 매우 낮은 이상반응률을 보였다"고 말하며, "환자가 사용중인 약물을 인식하지 않으면, 베타차단제 복용 시 만성심부전 또는 고혈압에 처방되는 기타 약물에 비해 발기기능장애도 높지 않다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=윤현세 기자노바티스의 콜레스테롤 저하제 ‘레스콜(Lescol)’이 주요한 혈관 수술 후 나타나는 심각한 심장 질환의 위험을 줄이는 것으로 나타났다는 연구결과가 유럽 심장 학회에서 발표됐다. 비심장 수술을 받은 환자의 2%이상이 심장마비 및 다른 심혈관계 질환으로 사망한다. 레스콜의 성분은 플루바스타틴(fluvastatin). 2007년의 매출 6억6천만 달러인 제품. 네덜란드 에라스무스 의료원의 돈 폴더맨 박사팀은 레스콜이 관상동맥내 플라크를 안정화시키고 염증의 위험성을 줄이는 효과가 있다고 말했다. 폴더맨 박사는 500명의 환자를 대상으로 한 연구에서 레스콜을 복용한 혈관 수술 환자의 10.9%만이 심근허혈 증상이 나타났다고 밝혔다. 반면 위약을 복용한 환자의 경우 18.9%가 심근허혈 증상이 나타났다. 레스콜은 다른 스타틴계 약물보다 효능이 약한 편. 이번 연구에서는 지속형 제제인 최대 용량의 레스콜을 사용했다.